一、事件經(jīng)過及處理過程情況

2022年3月12日，5號機(jī)組負(fù)荷550MW，主蒸汽溫度567℃，主蒸汽壓力22.4 MPa，給水流量1874 t/h，5臺磨煤機(jī)、兩臺電泵、三大風(fēng)機(jī)運行正常。

20:01，風(fēng)煙系統(tǒng)B側(cè)三大風(fēng)機(jī)及主輔空預(yù)器無運行信號，20:17，熱工人員檢查發(fā)現(xiàn)控制柜失電，進(jìn)一步確認(rèn)為控制柜內(nèi)兩路24V電源模塊故障，隨即對故障電源模塊進(jìn)行更換。21:06電源模塊更換結(jié)束，控制柜恢復(fù)上電，發(fā)現(xiàn)B一次風(fēng)機(jī)油泵停運，啟動1號油泵，發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)振動大且波動最高15.2mm/s,立即減負(fù)荷至330MW,快速降低B一次風(fēng)機(jī)出力，21:30 發(fā)現(xiàn)軸承振動最高值降至7.0mm/s左右、軸承溫度65℃,就地檢查風(fēng)機(jī)運行正常。

至3月13日04:10 B一次風(fēng)機(jī)軸承溫度54℃-70℃,振動8.3-10.2mm/s波動，隨即加強運行監(jiān)視和就地檢查。04:15:40,機(jī)組負(fù)荷315MW,主汽溫569℃,給水流量951 t/h,B一次風(fēng)機(jī)跳閘（跳閘首出“一次風(fēng)機(jī)軸承溫度保護(hù)，跳閘值95℃”）因負(fù)荷315MW,未到RB動作條件（RB動作條件＞420MW),聯(lián)鎖關(guān)閉一次風(fēng)機(jī)出口擋板、一次風(fēng)聯(lián)絡(luò)擋板，一次風(fēng)壓由6.1kPa降至1.2kPa,快減負(fù)荷至260MW,投入6支微油穩(wěn)燃，停運兩臺磨煤機(jī)，一次風(fēng)壓恢復(fù)至4.0kPa左右，主汽溫561℃。04:44機(jī)側(cè)減負(fù)荷到65MW,主汽壓力最高24MPa,主汽溫度下降至535℃,仍有下降趨勢。04:46手動加負(fù)荷到100MW,汽溫快速下降，主汽溫483℃,機(jī)組參數(shù)無法維持，鍋爐手動打閘，機(jī)組解列。

3月14日對B一次風(fēng)機(jī)解體檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)子組軸承磨損、推力軸承保持架輕微變形，軸套磨損、軸承緊固環(huán)輕微磨損。

二、主要原因分析

1.本次5號機(jī)跳閘的直接原因為：B一次風(fēng)機(jī)跳閘后，一次風(fēng)機(jī)出口擋板不嚴(yán)，一次風(fēng)壓快速下降到1.0kPa左右，緊急停運兩臺磨煤機(jī)后，一次風(fēng)壓恢復(fù)至4.0kPa左右，大量積存磨內(nèi)的煤粉進(jìn)入爐內(nèi)，燃燒加強造成主汽壓力突升，運行人員處理過程中，因協(xié)調(diào)分工不到位，繼續(xù)減負(fù)荷造成壓力進(jìn)一步升高，加負(fù)荷后造成主汽溫3分鐘內(nèi)由535℃降至483℃、降幅52℃,機(jī)組參數(shù)無法維持，打閘停機(jī)。

2.控制柜失電原因為：控制柜由兩路交流電源供電，輸出2路24V通過二極管隔離后并聯(lián)給所有模件供電。兩路交流電源有失電監(jiān)測繼電器和報警，兩塊電源模塊未配置報警指示燈和信號。兩個電源模塊均故障，造成控制柜失電。從投產(chǎn)至今,電源模塊未損壞也未更換過（廠家：美國福克斯波羅),由于電源模塊上無電源狀態(tài)燈、無檢測信號，事后無法判斷兩塊電源模塊具體故障的次序和時間。

3.控制柜失電后B側(cè)一次風(fēng)機(jī)運行正常原因：DCS中一次風(fēng)機(jī)的啟／停為脈沖信號，就地有電氣保持回路，因此DCS控制柜失電，不影響一次風(fēng)機(jī)運行。

4.控制柜失電后潤滑油泵停運原因：DCS對潤滑油泵運行的控制方式為啟動長信號指令，在控制柜失電后長信號指令消失，潤滑油泵停止運行。

5.風(fēng)機(jī)軸承損壞原因：DCS控制柜失電后，就地檢查確認(rèn)風(fēng)機(jī)運行正常，沒有及時發(fā)現(xiàn)潤滑油泵停運。DCS恢復(fù)正常，啟動油泵后只對振動進(jìn)行了監(jiān)視和處理，對軸承溫度及油溫等參數(shù)監(jiān)視不到位，沒有采取停運風(fēng)機(jī)的措施，導(dǎo)致軸承損壞。

三、暴露問題

（一）運行管理水平低

1.異常處置組織混亂。DCS控制柜失電后異常處置組織混亂，對就地設(shè)備進(jìn)行巡查，未發(fā)現(xiàn)油泵停運的問題。暴露出運行管理不到位，日常事故預(yù)想流于形式，應(yīng)急處置能力欠缺，協(xié)調(diào)溝通不到位，致使異常處理時存在漏項。

2.生產(chǎn)組織崗位職責(zé)不清。運行人員發(fā)現(xiàn)異常情況下，未對風(fēng)機(jī)及輔助系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，導(dǎo)致未能及時準(zhǔn)確判斷風(fēng)機(jī)輔助系統(tǒng)方面存在的問題，從而采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，說明崗位職責(zé)不清楚，巡檢工作不細(xì)致，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，單元長在事故發(fā)生時，對于事故處理工作組織安排不到位。暴露出運行管理不嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)培訓(xùn)不到位。

3.應(yīng)急處置水平低。B一次風(fēng)機(jī)跳閘后，一次風(fēng)壓從低到高、爐內(nèi)燃料異常增加時，運行人員操作不當(dāng)。未考慮磨內(nèi)積粉造成的實際水煤比大于顯示的實際狀況，且人員分工不明確，在鍋爐壓力升高的情況下依然減負(fù)荷，最終引起主汽壓力高、汽溫低參數(shù)無法維持，機(jī)組被迫停運。

（二）技術(shù)管理不到位

1.技術(shù)管理粗放，敏感性差。一是5、6號機(jī)組DCS的電源模塊，部分已更換為帶有指示燈的新型模塊。但對沒有更換的模件，無法監(jiān)測運行狀態(tài)心存僥幸。反映出技術(shù)管理粗放，不細(xì)不實。二是對設(shè)備異常不敏感，在明知存在一次風(fēng)機(jī)振動異常的問題，僅是交代運行人員做好事故預(yù)想加強監(jiān)視，沒有詳細(xì)的處置措施。

2.隱患排查不徹底。潤滑油泵的控制方式為長信號指令，不符合《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)可靠性評估技術(shù)導(dǎo)則》中“DCS電動門和電動機(jī)的DCS輸出指令應(yīng)采用短脈沖，在每個強電回路中設(shè)置自保持”的規(guī)定，歷次隱患排查均未發(fā)現(xiàn)。

四、下一步采取的措施

1.強化培訓(xùn)，提升技術(shù)能力。加強運行人員應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，尤其是異常工況下的分析和處置能力，通過專業(yè)講課讓運行人員認(rèn)識到隱形積粉對鍋爐燃燒的影響，從而正確處理異常防止事件擴(kuò)大。認(rèn)真開展技術(shù)講課，定期進(jìn)行規(guī)程考試，提高人員的技術(shù)能力水平，尤其是巡檢內(nèi)容和巡檢標(biāo)準(zhǔn)。

2.營造嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程的高壓態(tài)勢。組織各專業(yè)，加強規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行異常處置。對照標(biāo)準(zhǔn)和集團(tuán)公司隱患排查規(guī)定、管理指引提升等，開展對標(biāo)和對表檢查。堅決杜絕僥幸心理、經(jīng)驗主義，讓執(zhí)行規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)成為習(xí)慣。對不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程的行為嚴(yán)肅處罰，決不姑息。

3.開展控制系統(tǒng)電源模塊狀態(tài)、報警隱患排查。全面排查各控制系統(tǒng)的電源模塊，對于熱工DCS、DEH、火檢、電氣繼電保護(hù)等系統(tǒng)的電源隱患及報警信號，發(fā)現(xiàn)問題及時安排整改，已于3月15日完成排查，發(fā)現(xiàn)3個電源老化模塊已更換，增加報警功能方案已制定，計劃在機(jī)組檢修時完成。

4.排查DCS的控制指令。按照《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)可靠性評估技術(shù)導(dǎo)則》，逐一排查電動門、電動機(jī)的控制指令，避免長指令在控制柜失電誤動的隱患。已于3月17日完成排查，存在問題56項，已制定整改計劃。

五、考核落實情況

依據(jù)公司《員工違規(guī)違紀(jì)處理規(guī)定》、《安全生產(chǎn)工作獎懲管理標(biāo)準(zhǔn)》第4.6.1.3條，對本次事件相關(guān)責(zé)任人考核如下：

1.檢修維護(hù)部熱控一班史某某，作為設(shè)備主人及班組技術(shù)員，對所轄設(shè)備隱患排查工作不到位，對DCS電源存在的安全隱患未能引起重視，對本次事件負(fù)主要責(zé)任，給予內(nèi)部下崗1個月。

2.檢修維護(hù)部熱控專業(yè)工程師站負(fù)責(zé)人李某，作為熱控專業(yè)工程師站負(fù)責(zé)人，日常安全生產(chǎn)工作管理不到位，隱患排查工作不到位，對本次事件負(fù)一定責(zé)任，考核2000元。

3.檢修維護(hù)部熱控主管陳某，隱患排查不到位，對DCS電源監(jiān)視設(shè)計不合理問題，電源故障無相關(guān)報警負(fù)責(zé)，單路電源故障時不能及時發(fā)現(xiàn)，致使機(jī)組運行存在安全隱患，對本次事件負(fù)有一定責(zé)任，考核2000元。

4.檢修維護(hù)部副主任王某某，對部門管理工作松懈，技術(shù)管理不到位，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)，對隱患排查的重視不夠，對本次事件負(fù)有一定管理責(zé)任，考核1000元。

5.檢修維護(hù)部主任張某，作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對部門管理工作松懈，管理不到位，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)，對本次事件負(fù)有管理責(zé)任，考核2000元。

6.檢修維護(hù)部安全專工趙某某，對班組安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況監(jiān)督檢查不到位，負(fù)一定管理責(zé)任，考核1000元。

7.發(fā)電部三單元二班巡操員李某，巡檢不認(rèn)真，工作責(zé)任心不強，在B側(cè)煙風(fēng)系統(tǒng)DCS測點故障后，就地設(shè)備檢查漏項，未對一次風(fēng)機(jī)輔助系統(tǒng)進(jìn)行查驗，是造成B一次風(fēng)機(jī)故障的直接原因，對此次事件負(fù)次要責(zé)任，給予公司內(nèi)部下崗1個月。

8.發(fā)電部三單元二班主值班員緱某某，在機(jī)組出現(xiàn)異常狀態(tài)時，未有效組織本機(jī)組人員合理處置，對本次事件負(fù)一定責(zé)任，考核2000元。

9.發(fā)電部三單元二班單元長葛某某，作為班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在事故處理過程中預(yù)控措施考慮不到位，事故處置組織能力不強，對此次事件負(fù)一定責(zé)任，考核2000元。

10.發(fā)電部值長馬某某，在事故處理過程中預(yù)控措施考慮不到位，事故處置組織能力不強，對此次事件負(fù)一定責(zé)任，考核2000元。

11.發(fā)電部鍋爐專業(yè)主管郭某某，對運行技術(shù)管理和檢查指導(dǎo)不到位，對運行人員技術(shù)培訓(xùn)不到位、事故處置能力不足負(fù)有一定責(zé)任，考核2000元。

12.發(fā)電部主任付某某，作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對部門管理工作松懈，管理不到位，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)，對本次事件負(fù)有管理責(zé)任，考核2000元。

13.發(fā)電部安全專工王某，對班組安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況監(jiān)督檢查不到位，負(fù)一定管理責(zé)任，考核1000元。

14.設(shè)備部熱工主管王某某，對隱患排查監(jiān)督檢查管理不到位，導(dǎo)致機(jī)組DCS系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，對本次事件負(fù)有相應(yīng)的管理責(zé)任，考核2000元。

15.設(shè)備部主任任某某，部門管理工作松懈，管理不到位，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，對本次事件負(fù)有相應(yīng)的管理責(zé)任，考核1000元。

16.安全環(huán)保監(jiān)督部安全監(jiān)察李某某，安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，考核2000元。

17.副總工程師、安全總監(jiān)兼安全環(huán)保監(jiān)督部主任王某某，安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實檢查不到位，考核1000元。

18.生產(chǎn)副總經(jīng)理作為生產(chǎn)的分管領(lǐng)導(dǎo),對本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。

19.總經(jīng)理作為全面管理生產(chǎn)、經(jīng)營的領(lǐng)導(dǎo)，對本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。

20.黨委書記中作為企業(yè)安全第一負(fù)責(zé)人,對本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。