2019年03月20日，遼寧某熱電發(fā)生了一起2號機組爐膛負(fù)壓低保護(hù)動作停機事件，現(xiàn)將本次事件的經(jīng)過、原因分析、暴露問題、防范措施、責(zé)任認(rèn)定及考核情況進(jìn)行報告。

一、設(shè)備概況

遼寧某熱電公司2號機組為350MW超臨界燃煤機組，鍋爐采用哈爾濱鍋爐廠有限責(zé)任公司生產(chǎn)的HG-1116/25.4-HM2超臨界直流爐，四角切圓燃燒方式、一次中間再熱、單爐膛平衡通風(fēng)、固態(tài)排渣、緊身封閉、全鋼構(gòu)架的π型爐。汽輪機采用北京北重汽輪電機有限責(zé)任公司生產(chǎn)的型號為NC350-24.2/0.4/566/566超臨界、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、雙抽供熱、濕冷凝汽式機組。發(fā)電機采用北京北重汽輪電機有限責(zé)任公司生產(chǎn)的型號為T255-460/350型汽輪發(fā)電機。

二、事件經(jīng)過

（一）事件前運行方式

2019年3月20日，外界環(huán)境溫度在13℃，按供熱要求，保持熱網(wǎng)供水溫度72℃，回水溫度45℃。1號機組帶供暖，AGC投入，負(fù)荷188MW，供熱抽汽量120t/h，兩臺熱網(wǎng)加熱器運行。2號機組純凝方式運行， AGC投入，負(fù)荷186MW，主/再熱汽溫546℃/555℃，主/再熱汽壓14.66MPa/2.03MPa，給水流量570t/h；真空-93.56kPa；A、C、D磨運行，B、E磨備用；總煤量116t/h；A、B汽泵運行；A、B引風(fēng)機，A、B送風(fēng)機，A、B一次風(fēng)機運行，A、B引風(fēng)機動葉開度32%，兩臺機組運行穩(wěn)定。

 (二)事件經(jīng)過及故障處理情況

2019年3月20日針對近期2號機組爐膛負(fù)壓自動調(diào)節(jié)品質(zhì)差，穩(wěn)態(tài)時在-300Pa～200Pa之間擺動的情況，生產(chǎn)技術(shù)部熱控專責(zé)叢某某要求檢修部熱控專責(zé)盛某某安排班組對爐膛負(fù)壓自動調(diào)節(jié)回路進(jìn)行檢查。檢修部熱控專責(zé)盛某某布置熱控二班辦理熱工檢修工作票。檢修工作負(fù)責(zé)人為王某某，工作人員劉某某，開工允許時間為13點40分。

13點40分，檢修人員王某某、劉某某，運行人員趙星波去2#爐引風(fēng)機室進(jìn)行設(shè)備檢查確認(rèn)就地?zé)o問題后返回工程師站。

13點55分，王某某、劉某某回到主控室并通知盛某某。

14點00分，盛某某、叢某某共同到2號機組工程師站與王某某、劉某某共同進(jìn)行邏輯檢查并確認(rèn)邏輯及參數(shù)后，調(diào)取負(fù)壓調(diào)節(jié)參數(shù)歷史曲線進(jìn)行查看分析。經(jīng)過討論分析，為提高調(diào)節(jié)品質(zhì)，需增加比例系數(shù)0.005。原積分時間為2500秒積分作用偏弱。盛某某告訴王某某修改參數(shù)時要在偏差小的時候進(jìn)行修改避免擾動過大。

15點03分30秒，爐膛負(fù)壓-35 Pa,自動調(diào)節(jié)設(shè)定值為-27Pa，在負(fù)壓與設(shè)定值之間偏差較小的情況下王某某將比例系數(shù)由0.01修改為0.015，由工作人員劉某某進(jìn)行監(jiān)督，盛某某和叢某某在歷史站觀察調(diào)節(jié)曲線，修改后調(diào)節(jié)曲線靜態(tài)誤差在-150Pa-70Pa之間。于是決定修改積分參數(shù)加強積分作用，減少調(diào)節(jié)誤差。根據(jù)調(diào)節(jié)曲線確認(rèn)將積分時間改為500秒。

15點09分22秒，爐膛負(fù)壓-26 Pa,設(shè)定值為-27Pa時王某某將積分時間由2500s修改為500s，劉某某監(jiān)護(hù)，盛某某、叢某某仍在歷史站觀察曲線。

15點09分59秒，負(fù)壓降到-331Pa，隨后動葉執(zhí)行器由38%關(guān)到25%；15點10分24秒負(fù)壓上升到640Pa動葉開度由25%開到54%；15點10分52秒，負(fù)壓下降到-2500 Pa。負(fù)壓保護(hù)開關(guān)動作，鍋爐MFT。機組跳閘。

2號機組停運期間，1號機組運行穩(wěn)定，對外供暖未受影響。

三、原因分析

（一）直接原因

爐膛負(fù)壓自動PID參數(shù)修改幅度過大，未采取保護(hù)措施，造成引風(fēng)機動葉過調(diào)導(dǎo)致爐膛負(fù)壓保護(hù)動作，鍋爐MFT,機組跳閘。

（二）間接原因

1. 熱工專業(yè)檢修人員技術(shù)水平低，在修改PID參數(shù)時，對調(diào)節(jié)系統(tǒng)輸出的影響分析判斷不足，未采取保護(hù)措施。

2. 專業(yè)管理人員對工作不嚴(yán)謹(jǐn)，存在自信麻痹思想，對操作過程存在的風(fēng)險未能進(jìn)行全面分析辨識預(yù)判。

3. 在調(diào)整PID參數(shù)時，未通知運行人員，致使運行人員未能重點關(guān)注風(fēng)機運行狀態(tài)，導(dǎo)致運行風(fēng)機動葉發(fā)生變化時未能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)調(diào)整，最終導(dǎo)致負(fù)壓大幅變化，鍋爐MFT。

（三）管理原因

1. 生產(chǎn)工作人員對工作要求不嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)水平較低，發(fā)現(xiàn)問題后未能預(yù)想到可能會對機組運行產(chǎn)生影響，未及時向生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報。在工作中存在麻痹思想，過程管控不到位。

2. 對上級公司下發(fā)的防止機組非停通報學(xué)習(xí)不認(rèn)真走過場，未能真正吸取教訓(xùn)、舉一反三。檢修人員對制定防止機組非停措施領(lǐng)會不深，貫徹不嚴(yán)格，具體措施不全面，對所有可能引起機組非停的因素排查不到位，對可能引發(fā)主保護(hù)動作的工作未全覆蓋制訂預(yù)控措施。

3. 落實各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不到位，存在管理死角，學(xué)習(xí)文件多，檢查落實少，員工安全意識淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象沒有杜絕，沒有建立起各級人員安全工作的到位標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的工作流程，在員工頭腦中沒有形成進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場即是第一安全責(zé)任人的安全思想意識。

四、暴露問題

1. 作業(yè)人員對邏輯保護(hù)檢查工作防范措施和事故預(yù)想不充分、不到位，在最小動態(tài)偏差的情況下對自動參數(shù)進(jìn)行了較大幅度的調(diào)整，未考慮到偏差增大對調(diào)節(jié)器輸出的影響，造成引風(fēng)機動葉開度增大。

2. 在缺陷處理及邏輯參數(shù)修改過程中，修改熱控保護(hù)邏輯回路未履行申請、審核、批準(zhǔn)程序，擅自擴大工作范圍，習(xí)慣性違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象嚴(yán)重，暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作不扎實，流于形式。

3.工作票執(zhí)行不嚴(yán)格、不嚴(yán)肅，安全措施簡單，危險點分析不全、辨識不清、危險點預(yù)控措施針對性不強，實際工作超出工作票填寫內(nèi)容，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)輸出較弱的情況下未與運行人員溝通就對參數(shù)進(jìn)行了修改，使運行人員反應(yīng)不及時。

4. 熱工專業(yè)檢修人員技術(shù)單一，對熱力系統(tǒng)特性掌握不全面，對PID參數(shù)修改造成的影響判斷不足。

5. 專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場管理、操作過程管控不到位，風(fēng)險辨識能力不足。

6.運行人員預(yù)控措施不到位，在熱工辦理工作票進(jìn)入工程師站后未對鍋爐風(fēng)煙系統(tǒng)進(jìn)行重點監(jiān)視。

7. 在日常檢修中對供熱機組自動調(diào)節(jié)參數(shù)整定工作重視不夠，缺少相關(guān)培訓(xùn)。

五、整改措施

1.嚴(yán)格落實公司防控非停工作要求。對可能危及機組安全的消缺、非降等及時報告，對重大消缺、重要操作，編制安全技術(shù)措施，經(jīng)過生產(chǎn)廠長或總工程師審批后方可實施，并向上級公司報備。

2.對重要設(shè)備消缺、重大操作提高審批、監(jiān)護(hù)級別，做好危險點辨識，落實預(yù)控措施。如果在操作過程中出現(xiàn)異常，立即停止繼續(xù)操作，恢復(fù)系統(tǒng)，確保安全。生產(chǎn)各級專業(yè)管理人員加強現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)工作，嚴(yán)抓兩票管理及履職情況，落實安全責(zé)任。

3.加強熱控、電氣專業(yè)隱患排查，重點排查觸發(fā)主保護(hù)或影響主要輔機安全運行的保護(hù)邏輯正確性等。專業(yè)人員在修改自動調(diào)節(jié)回路參數(shù)前，必須做好防范措施后，將相應(yīng)自動調(diào)節(jié)切至“手動”，再進(jìn)行修改。

4.熱控人員在參數(shù)修改完畢，進(jìn)行試投前，將自動調(diào)節(jié)輸出進(jìn)行限幅設(shè)置后投入自動，并交代運行人員密切監(jiān)視參數(shù)變化情況，發(fā)現(xiàn)異常立即解除自動，防止發(fā)生系統(tǒng)擾動。

5. 嚴(yán)格熱控自動及保護(hù)相關(guān)制度的執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范熱控檢修維護(hù)工作流程。

6. 切實抓好專業(yè)培訓(xùn)工作，補齊技術(shù)短板，做好事故預(yù)想，提高對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

7.加大兩票三制執(zhí)行的監(jiān)督檢查和考核力度，杜絕無票作業(yè)。

8.全廠各部門結(jié)合本次事件暴露的問題立即開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，消除各生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在的安全隱患。

六、責(zé)任認(rèn)定及考核

（一）責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)遼寧某熱電公司《生產(chǎn)安全事件管理標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)定本次事件為設(shè)備一類障礙，責(zé)任單位為檢修部。

（二）考核

依據(jù)遼寧某熱電公司《安全管理獎懲辦法》，按設(shè)備一類障礙事故對責(zé)任單位、管理部門相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核。

1. 對責(zé)任單位的考核

對責(zé)任單位檢修部考核10500元。

2. 對相關(guān)責(zé)任人的考核

（1）檢修部熱控專責(zé)盛某某，對此項工作布置后在監(jiān)督及專業(yè)把關(guān)上不到位，違章指揮，對本次事件的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，考核5000元，待崗一個月。

（2）生產(chǎn)技術(shù)部熱控專責(zé)叢某某，對此項工作布置后在監(jiān)督執(zhí)行及專業(yè)把關(guān)不到位，違章指揮，對本次事件的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，考核5000元，待崗一個月。

（3）檢修部熱控檢修班工作負(fù)責(zé)人王某某，未認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人職責(zé)，在進(jìn)行參數(shù)修改前未告知運行人員，對修改自動參數(shù)所能引起的系統(tǒng)變化未分析到位，也未能采取有效措施，對本次事件負(fù)次要責(zé)任，考核3000元。

（4）檢修部熱控檢修班工作成員劉某某作為工作組成員未能對此項工作做出判斷并進(jìn)行監(jiān)督提醒，負(fù)次要責(zé)任，考核2000元。

（5）檢修部安全培訓(xùn)專責(zé)蔡某某日常安全培訓(xùn)工作不到位，負(fù)安全管理責(zé)任，考核3000元。

（6）檢修部副主任閆某某，對工作票工作范圍及危險點辨識審核把關(guān)不嚴(yán)，日常對專業(yè)技術(shù)風(fēng)險分析研究不到位，對檢修人員技術(shù)培訓(xùn)重視不夠，對部門內(nèi)部重大操作到位管理不到位，考核3000元。

（7）檢修部主任趙某某，作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對部門內(nèi)部管理不到位，對本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

（8）檢修部黨支部書記王某某，按照“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)、失職追責(zé)”的要求，對部門內(nèi)部管理不到位，對本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

（9）生產(chǎn)技術(shù)部主任盧某某，在此次非停事件中生產(chǎn)工作管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，考核2000元。

（10）發(fā)電部運行四值二號機機長趙某某對本次工作可能存在的風(fēng)險預(yù)控不到位，考核500元。

（11）發(fā)電部運行四值值長唐某某對本次工作可能存在的風(fēng)險辨識不到位，考核300元。

（12）發(fā)電部主任李某某在此次非停事件中，生產(chǎn)管理不到位，考核300元。

（13）發(fā)電部支部書記趙某某，按照“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)、失職追責(zé)”的原則，負(fù)管理責(zé)任，扣罰300元。

以上考核內(nèi)容在4月份公司月度績效考核中兌現(xiàn)。

3. 依據(jù)《股份有限公司電力安全環(huán)保獎勵基金管理辦法（試行）》第2.2.5條“供熱機組在供熱期發(fā)生非?！?，屬加重考核事件，對廠級領(lǐng)導(dǎo)及全廠其他人員考核如下：

（1）總經(jīng)理考核12000元。

（2）黨委書記考核12000元。

（3）生產(chǎn)副總經(jīng)理考核9600元。

（4）總工程師考核9600元。

（5）全廠人均考核1200元。

附件：、